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真实姓名：____________________性别：□ 男性 □ 女性
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证件类型（请选择） □ 身份证 □ 护照 □ 军官证
□ 其他：____________号码：_________________________
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国籍：
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居住城市：
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电子邮箱：
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通讯地址：_______________________________________________________
邮政编码______________________电话：_________________________
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报名组别：□50KM 【300RMB】
□20KM 【300RMB】
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注意事项：
1、请确认个人信息的正确性，它将仅仅用来办理你的保险业务；
2、请确认你联系方式的正确性，它可以让我们很容易与你取得联系。
3、本表所有项均为必填，如有漏添或不填此表视为无效。
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请报名者于北京时间2009年 3月6日前将报名表发送到安徽省黄山市体育局办公室Fax：0559 2512244
安徽省黄山市屯溪区工商银行1310091109026416181黄山市体育局
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注：填写表格前，请阅读大赛文件，如有虚假所发生后果责任自负。并放弃对此赛事主办方、承办方、相关有所个人和代理提出在比赛中发生的任何损失，包括缺乏耐力、体力、技术碰撞和其他原因而引起的伤亡事故等任何索赔要求，一切有关损失由本人全权负责。并保证本人身心健康适合参加此自行车赛事。
签字：
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