黟县人社局2024年城镇基本医疗项目绩效评价报告

  

 

 

黟县城镇职工基本医疗保险项目

绩效评价报告

皖众逸绩评字（2025）第074号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

项  目  名  称：黟县城镇职工基本医疗保险           

项  目  单  位：黟县人力资源和社会保障局（黟县医疗保障局）                              

中  介  机  构：安徽众逸税务师事务所有限公司                  

 

 

 

 

 

 

 

2025年10月

评价小组人员名单及职务（或专业技术职称）

 

主要负责人、组长：庄利民（所长、注册会计师、注册建造师、注册一级造价师、法律职业资格证书、资产评估师） 

                           

组员：陈映姿（中级会计师）

陈文娟（中级会计师）

秦  慧（初级会计师）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

安徽众逸税务师事务所有限公司

2025年10月31日

 

 

 

目  录

一、项目基本情况

（一）项目立项背景及实施目的

（二）基金组织及管理

（三）项目的收支情况

（四）项目计划实施内容

（五）项目组织管理

二、项目绩效目标

（一）年度目标和具体绩效指标

（二）设立依据

（三）绩效目标实际完成情况

三、评价工作开展情况

（一）评价目的、对象

（二）评价依据

（三）评价原则、指标体系、评价方法

（四）绩效评价工作过程

四、综合评价情况及评价结论

（一）综合评价情况

（二）评价结论及分析

五、项目存在的主要问题

（一）组织监督检查不到位

（二）宣传培训工作开展不到位

六、绩效评价建议

（一）建立健全项目组织实施制度

（二）积极开展宣传培训工作

附件：

 

摘   要

为深入贯彻《预算法》《中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》有关精神，根据黟县财政局绩效评价工作安排，黟县财政局委托安徽众逸税务师事务所有限公司对2024年黟县城镇职工医疗保险基金开展绩效评价工作。

2024年黟县城镇职工基本医疗保险全年基金收入5216.24万元，年初预算收入4408.18万元，基金收入预算执行率为118.33%；全年实际支出3743.36万元，预算支出3975.69万元，基金支出预算执行率为94.16%。

年度目标包括：巩固参保率；稳步提高保障水平；实现基金收支平衡。

经综合评价，黟县城镇职工基本医疗保险项目，项目评分结果为96.5分，评价等级为“优”。

本次评价发现的主要问题有：

通过绩效评价，我们发现项目单位在项目实施期间存在的主要问题是：

①对定点医药机构实施过程监督不到位，如：2024年区县交叉互查检查记录单中，发现黟县徽缘药房超量购药的违规问题，绩效考核表中未针对该问题扣分；2024年度黟县定点医药机构全覆盖检查督查表中，碧阳卫生院、宏村卫生院医保投诉箱未公示举报电话，美溪乡卫生院未公布医保投诉举报电话，部分库存与实际不符、耗材试剂均无进销存台账，绩效考核表中未针对该问题扣分。

②部分乡镇卫生院宣传和培训政策未按要求落实，如：洪星乡电子滚动屏未滚动播放；洪星乡、碧阳镇、宏村镇培训流于形式，医院工作人员对医保政策不熟悉；宏潭乡两会期间电子滚动屏暂停使用；美溪乡宣传内容老旧，未及时调整，虽对医保政策培训过，抽查医保政策问题回答存在错误。

针对存在的问题，提出如下建议：

一是建议项目单位加强医保智能监控系统的使用，实时分析诊疗数据，自动预警可疑行为（如超量开药、虚假诊疗等）；保持举报渠道畅通，定期发布违规案例及处理结果，公示机构考核评分；推动医保支付方式改革，从源头降低违规动机。

二是建议项目单位针对不同的群体，实施不同的宣传培训政策。如：遇到政策看不懂、流程不会操作的参保群众，制作图片、短视频或配备现场帮办人员；对于医疗机构人员分岗位制定手册，解决新政策了解偏差、操作生疏的问题；面对企业单位推送企业参保合规等方面信息，包括法律风险案例等。

 

黟县城镇职工基本医疗保险项目

绩效评价报告

一、项目基本情况

（一）项目立项背景及实施目的

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，始终坚持以人民为中心发展理念，牢牢把握医疗保障高质量发展为主题、狠抓工作落实，有力有序推进各项医保经办服务。医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

职工基本医疗保险，是依法强制推行的对行政事业单位，企业等单位和机构职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险，实行社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的基本模式，由统筹基金和个人医疗账户构成。黟县城镇职工基本医疗保险基金的设立符合国家政策，项目设立符合相关要求。本项目实施单位为黟县人力资源和社会保障局（黟县医疗保障局）（以下简称“黟县医疗保障局”）。

（二）基金组织及管理

1.主要职责

（1）健全完善社会保障体系。贯彻执行养老、医疗、失业、工伤等社会保险及其补充保险有关政策和标准。贯彻执行养老保险全国统筹办法和全国统一的养老、医疗、失业、工伤保险关系转续办法。贯彻落实省、市医疗保障筹资和待遇政策。贯彻实施养老、医疗、失业、工伤等社会保险及其补充保险基金管理和监督制度，编制全县相关社会保险基金预算、决算草案。贯彻实施长期护理保险制度改革方案。会同有关部门实施全民参保计划并建立统一的社会保险公共服务平台。

（2）贯彻落实全省城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和收费政策。指导推进医疗保障基金支付方式改革。执行市县统一的支付标准，建立价格信息监测和信息发布制度，同步推进动态调整机制和医保目录准入谈判制度。

（3）监督实施药品、医用耗材的招标采购政策，指导全县医疗卫生机构药品、医用设备、医用耗材集中采购的监督管理工作。

（4）制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，执行相应的就医结算管理政策，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

（5）完成县委、县政府交办的其他任务。

2.项目资金管理情况

黟县医疗保障局按照医保基金管理相关制度，管理好职工基本医疗保险基金，做到专账核算、实行收支两条线管理。征缴的基金先暂存社会保障基金财政专户，经办机构按月申请资金，通过基金支出户进行职工基本医疗保险待遇发放。

参保人员发生的基本医疗费用，按照规定的基本医疗保险支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险诊疗范围等有关规定执行。参保人员患病，到确定的定点医药机构就诊，其发生的基本医疗费用，直接结算。

截至2024年12月，全县定点医药机构共72家（有结报业务），其中定点医药机构13家（含口腔诊所）、村卫生室41家，定点零售药店18家。

（三）项目的收支情况

黟县职工基本医疗保险项目包含基金收入和基金支出两方面，基金收入主要为2024年度参加职工基本医疗保险的单位和个人缴纳的保险费，基金支出是2024 度按规定执行的基本医疗保险支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险诊疗范围规定实际支出的金额。

1.基金收入

黟县2024年职工基本医疗保险项目收入为5216.24万元，其中统筹基金3696.17万元，个人账户基金1520.07万元。

表1：职工基本医疗保险项目收入情况表

2.基金支出

黟县2024年职工基本医疗保险项目支出为3743.36万元，其中统筹基金2293.91万元，个人账户基金1449.45万元。

表2：职工基本医疗保险项目支出情况表

其他支出30.14万元，是2024年全县职工个人账户资金经本人同意，用于其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。

3.基金结余

黟县职工基本医疗保险项目上年结余基金10165.45万元，本年度收入合计5216.24万元，本年度支出合计3743.36万元，本年收支结余1472.88万元，年末滚存结存基金11638.33万元。

表3：职工基本医疗保险项目结余情况表

（四）项目计划实施内容

1.项目立项时间

黄山市财政局 黄山市人力资源和社会保障局 黄山市医疗保障局 国家税务总局黄山市税务总局《关于下达2024年度社会保险基金预算的通知》（黄财社〔2024〕198号）文件规定，各地、各部门要强化预算刚性约束，严格预算执行，全面组织基金收入、规范基金支出，加强基金绩效管理，确保各项社保基金安全平稳运行。

2.项目批复单位

项目预算由黟县财政局批复。

3.项目具体内容

黟县医疗保障局全面组织基金收入、规范基金支出，加强基金绩效管理，确保各项社保基金安全平稳运行。

4.项目所在区域

项目所在区域位于安徽省黄山市黟县。

5.项目计划完成时间

根据项目绩效目标表，项目期2024年度。

（五）项目组织管理

1.项目实施部门

黟县人力资源和社会保障局（黟县医疗保障局），负责人何社春，统一社会信用代码：11341023003154603B，地址位于：安徽省黄山市黟县渔亭路8号。

2.项目组织管理架构

 

二、项目绩效目标

（一）年度目标和具体绩效指标

年度目标：巩固参保率；稳步提高保障水平；实现基金收支平衡。

具体绩效指标：在职职工参保人数≥8273人；基本医疗保险待遇支出≤3966.39万元；基本医疗保险费收入占基金收入的比重≥96%；基本医疗保险待遇支出占基金支出的比重≥99%；其他支出占基金支出的比重≤0.5%；有效保障参保人员的基本医疗水平；项目持续发挥效益，稳定运行时间≥6个月；群众对参保政策和医保业务经办机构工作方面的满意程度。

（二）设立依据

该项目根据《关于下达2024年度社会保险基金预算的通知》文件设立。

（三）绩效目标实际完成情况

1.项目效率性分析

2024年末参保人员为13098人，其中在职职工8380人，退休人员4718人。2024年收入5216.24万元，其中：基本医疗保险费收入5018.74万元，基本医疗保险收入占收入的96.12%。支出3743.36万元，其中：基本医疗保险待遇支出3704.07万元，基本医疗保险待遇支出占支出的98.95%；其他支出30.14万元，其他支出占支出的0.8%。

根据《关于开展2024年全民参保集中宣传月活动的通知》精神， 项目单位成立专项工作小组，与教育、民政、人社等部门建立合作机制，共享数据资源，协同开展宣传动员工作；依托乡镇（街道）、村（社区）基层力量，开展“进校园、进社区、进企业”活动，面对面讲解政策，解答疑问；利用大数据等技术手段，开展数据对比分析，精准识别应参未参人员。但部分乡镇卫生院宣传和培训政策未按要求落实，如：洪星乡电子滚动屏未滚动播放；洪星乡、碧阳镇、宏村镇培训流于形式，医院工作人员对医保政策不熟悉；宏潭乡两会期间电子滚动屏暂停使用；美溪乡宣传内容老旧，未及时调整，虽对医保政策培训过，抽查医保政策问题回答存在错误。

项目单位以异地就医直接结算率为指标，将其纳入年度工作计划，确保稳步提升。（1）职工市外异地住院即时结算率提高，2024年职工市外异地就医住院即时结算564人次，就医595人次，即时结算率94.79%。2023年职工市外异地就医住院即时结算491人次，就医597人次，即时结算率82.24%，2024年比2023年提高12.55%。（2）长三角地区异地住院直接结算事业持续推进，2024年长三角地区即时结算328人次，就医341人次，即时结算占比96.19%。（3）普通门诊、慢特病门诊逐步纳入异地就医直接结算范围。2024年职工异地门诊即时结算5118人次，统筹支出21.67万元，个人账户支付53.91万元。2024年职工异地慢特病即时结算1039人次，统筹支出82.63万元，个人账户支付2.68万元。

2.项目效益性分析

职工医疗保险的实施与深入推进，城镇职工基本医疗保险筹资工作的实施，在很大程度上减轻了广大职工的就医负担，帮助广大城镇职工解决医疗费用问题，有效提高广大城镇职工的健康水平，不断增强城镇职工抵御疾病风险的能力。

医保支付范围扩大，充分发挥了职工医疗保险基金的作用，给职工提供了基本医疗保障，提高了职工的生活质量，提高了职工抵御重大疾病风险能力，保护了职工身心健康,促进了社会的稳定，为构建和谐社会做出了很大的贡献。2024年底统筹基金累计结余可支付19个月。

通过对社会公众进行问卷调查表明，社会公众对项目实施的满意度较高。

三、评价工作开展情况

（一）评价目的、对象

1.评价目的

通过对黟县城镇职工基本医疗保险项目的决策、过程、产出和效果四个方面进行客观、公正地评价，总结本项目实施过程中的经验，发现问题，提出改进该项目立项决策、组织实施、运行管理等方面的具体建议，进一步加强项目管理，提高项目资金的使用效益，为下一步预算资金安排提供重要参考。

    2.评价对象

评价对象为2024年黟县城镇职工基本医疗保险基金的使用绩效。评价基准日为2024年12月31日。

（二）评价依据

《中华人民共和国预算法》；

《中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》；

《中共安徽省委安徽省人民政府关于全面实施预算绩效管理的实施意见》（皖发〔2019〕11号）；

《项目支出绩效评价管理办法》（财预〔2020〕10号）；

黟县医疗保障局提供的项目申报资料以及相关制度、办法等文件；

其他绩效评价相关资料。

（三）评价原则、指标体系、评价方法

1.评价原则

（1）科学规范原则；（2）公正公开原则；（3）分级分类原则；（4）绩效相关原则。

2.指标体系

绩效评价指标体系分为一级指标、二级指标、三级指标。自一级至三级逐级细化，形成一套绩效评价指标体系。本项目一级指标包括决策、过程、产出、效果四类。二级指标7个、三级指标（末级指标）17个。决策14分、过程26分、产出30分、效果30分。

3.评价方法

此次评价在初步了解黟县城镇职工基本医疗保险项目的背景、项目实施的基础上，通过查阅资料、实地调研、问卷调查等方式，综合运用政策制度研究、专家咨询、实地核查、问卷调查、定量分析等方法开展评价。

（四）绩效评价工作过程

1.前期准备

（1）成立评价工作组；

（2）调研、了解情况；

（3）制定评价实施方案；

（4）设计满意度调查问卷；

（5）明确项目执行和绩效情况报告格式及资料清单。

2.非现场评价

对项目实施单位的档案材料进行案卷研究评价。

3.现场评价

2025年6月至7月，通过对黟县城镇职工基本医疗保险项目进行了现场调查了解。我们对现场了解到的情况及时进行记录，填写现场工作底稿。根据非现场评价和现场评价结果，统一利用绩效评价指标体系的17个末级指标，对项目分别进行打分。

4.综合分析

（1）积累素材；

（2）底稿准备；

（3）分别打分，填制底稿；

（4）总结评价。

5.评价报告撰写

（1）报告初稿撰写；

（2）与黄山市黟县财政局业务科室、黟县医疗保障局进行沟通；

（3）报告定稿和提交报告；

（4）档案资料归档。

四、综合评价情况及评价结论

（一）综合评价情况

评价组对项目实施单位提供的资料进行书面评审、项目组现场检查评价、问卷调查及评价分析等程序得出评价结果，得分为96.5分。评价结果情况见下表：

根据相关要求并结合项目特点，本项目绩效评价指标体系共设置了4个一级指标、6个二级指标，相关明细指标得分分析详见下表：

项目绩效评价指标得分情况分析表

（二）评价结论及分析

1.主要结论

本次项目绩效评价为“优”。

职工基本医疗保险，是依法强制推行的对行政事业单位，企业等单位和机构职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险，实行社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的基本模式，由统筹基金和个人医疗账户构成。黟县城镇职工基本医疗保险基金的设立符合国家政策，项目设立符合相关要求。黟县医疗保障局全面组织基金收入、规范基金支出，加强基金绩效管理，确保各项社保基金安全平稳运行。

2.绩效分析

（1）决策类

项目立项符合法律法规、相关政策、发展规划，符合国家政策。项目绩效目标设定清晰、细化、可衡量；本项目实施单位为黟县医疗保障局，对职工基本医疗保险基金实行收支两条线管理、设置专户、分账核算，确保职工基本医疗保险基金的专款专用。绩效目标在数量、质量、时效、效益等方面设置了指标，且项目绩效目标设置可衡量，能够有效反映项目的预期产出等因素。

（2）过程类

项目单位已建立相关管理制度，制度中包括预算管理、收入管理、支出管理、财务核算、资产管理、财务监督等内容，并严格遵守财务制度规定，实行收支两条线管理。对定点医药机构和窗口报账的费用结算，按规定程序由相关科室和岗位履行受理、审核、审批、发放，能有效防止错发，多发或不按标准支付。已建立合理的责任分离制度，做到货币的保管和财务处理相分离；资金收支的审批与具体业务办理相分离；资金支付与审核相分离；信息数据处理与业务办理及会计处理相分离。在全县范围内开展定点医药机构医保全覆盖检查，对检查中发现的问题，依法依规进行处理。

项目实施程序未发现不合规现象，项目档案已分类放入档案盒保管。但对定点医药机构实施过程监督不到位，如：2024年区县交叉互查检查记录单中，发现黟县徽缘药房超量购药的违规问题，绩效考核表中未针对该问题扣分；2024年度黟县定点医药机构全覆盖检查督查表中，碧阳卫生院、宏村卫生院医保投诉箱未公示举报电话，美溪乡卫生院未公布医保投诉举报电话，部分库存与实际不符、耗材试剂均无进销存台账，绩效考核表中未针对该问题扣分。

（3）产出类

2024年末参保人员为13098人，其中在职职工8380人，退休人员4718人。2024年收入5216.24万元，其中：基本医疗保险费收入5018.74万元，基本医疗保险收入占收入的96.12%。2024年支出3743.36万元，其中：基本医疗保险待遇支出3704.07万元，基本医疗保险待遇支出占支出的98.95%。2024年支出3743.36万元，其中：其他支出30.14万元，其他支出占支出的0.8%。

根据《关于开展2024年全民参保集中宣传月活动的通知》精神，项目单位成立专项工作小组，与教育、民政、人社等部门建立合作机制，共享数据资源，协同开展宣传动员工作；依托乡镇（街道）、村（社区）基层力量，开展“进校园、进社区、进企业”活动，面对面讲解政策，解答疑问；利用大数据等技术手段，开展数据对比分析，精准识别应参未参人员。但部分乡镇卫生院宣传和培训政策未按要求落实，如：洪星乡电子滚动屏未滚动播放；洪星乡、碧阳镇、宏村镇培训流于形式，医院工作人员对医保政策不熟悉；宏潭乡两会期间电子滚动屏暂停使用；美溪乡宣传内容老旧，未及时调整，虽对医保政策培训过，抽查医保政策问题回答存在错误。

项目单位以异地就医直接结算率为指标，将其纳入年度工作计划，确保稳步提升。（1）职工市外异地住院即时结算率提高，2024年职工市外异地就医住院即时结算564人次，就医595人次，即时结算率94.79%。2023年职工市外异地就医住院即时结算491人次，就医597人次，即时结算率82.24%，2024年比2023年提高12.55%。（2）长三角地区异地住院直接结算事业持续推进，2024年长三角地区即时结算328人次，就医341人次，即时结算占比96.19%。（3）普通门诊、慢特病门诊逐步纳入异地就医直接结算范围。2024年职工异地门诊即时结算5118人次，统筹支出21.67万元，个人账户支付53.91万元。2024年职工异地慢特病即时结算1039人次，统筹支出82.63万元，个人账户支付2.68万元。

（4）效益类

对参保政策和医保业务经办机构工作开展满意度调查，收回问卷27份，满意度100%。

职工医疗保险的实施与深入推进，城镇职工基本医疗保险筹资工作的实施，在很大程度上减轻了广大职工的就医负担，帮助广大城镇职工解决医疗费用问题，有效提高广大城镇职工的健康水平，不断增强城镇职工抵御疾病风险的能力。

医保支付范围扩大，充分发挥了职工医疗保险基金的作用，给职工提供了基本医疗保障，提高了职工的生活质量，提高了职工抵御重大疾病风险能力，保护了职工身心健康，促进了社会的稳定，为构建和谐社会做出了很大的贡献。2024年底统筹基金累计结余可支付19个月。

五、项目存在的主要问题

（一）组织监督检查不到位

对定点医药机构实施过程监督不到位，如：2024年区县交叉互查检查记录单中，发现黟县徽缘药房超量购药的违规问题，年底绩效考核表中未针对该问题进行扣分；2024年度黟县定点医药机构全覆盖检查督查表中，碧阳卫生院、宏村卫生院医保投诉箱未公示举报电话，美溪乡卫生院未公布医保投诉举报电话，部分库存与实际不符、耗材试剂均无进销存台账，年底绩效考核表中未针对该问题进行扣分。

（二）宣传培训工作开展不到位

部分乡镇卫生院宣传和培训政策未按要求落实，如：洪星乡电子滚动屏未滚动播放；洪星乡、碧阳镇、宏村镇培训流于形式，医院工作人员对医保政策不熟悉；宏潭乡两会期间电子滚动屏暂停使用；美溪乡宣传内容老旧，未及时调整，虽对医保政策培训过，抽查医保政策问题回答存在错误。

六、绩效评价建议

（一）建立健全项目组织实施制度

建议项目单位加强医保智能监控系统的使用，实时分析诊疗数据，自动预警可疑行为（如超量开药、虚假诊疗等）；保持举报渠道畅通，定期发布违规案例及处理结果，公示机构考核评分；推动医保支付方式改革，从源头降低违规动机。

（二）积极开展宣传培训工作

建议项目单位针对不同的群体，实施不同的宣传培训政策。如：遇到政策看不懂、流程不会操作的参保群众，制作图片、短视频或配备现场帮办人员；对于医疗机构人员分岗位制定手册，解决新政策了解偏差、操作生疏的问题；面对企业单位推送企业参保合规等方面信息，包括法律风险案例等。

 

 

 

附件：

1.黟县城镇职工基本医疗保险项目绩效评价指标评分表

2.黟县城镇职工基本医疗保险项目绩效目标完成清单

3.黟县城镇职工基本医疗保险项目绩效评价问题清单