关于建立健全医疗保障防止返贫致贫工作机制的通知

各乡镇人民政府,县政府有关单位：

为深入贯彻落实巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略和建立重特大疾病医疗保险和救助制度的决策部署，做好困难精准识别与医疗保障工作，有效防范化解因病致贫返贫风险，现就进一步建立健全医疗保障防止返贫致贫工作机制有关事宜通知如下：

一、医疗保障防止返贫致贫工作机制

（一）医疗费用监测预警及核查反馈机制。每月5日前，县医保局将经住院或门诊慢特病合规报销后,累积自付医药费用超过1万元的人员信息，以正式盖章文件及电子版形式推送至县民政局、乡村振兴局及各乡镇。各乡镇每月及时汇总预警信息核查处置情况(需逐户说明)，并将相关处置台账以电子版形式反馈至县医保局。

（二）特殊人群动态调整及信息交换机制。每月15日前，县民政局将动态调整的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、支出型困难家庭等低收入人口名单，县乡村振兴局将动态调整的返贫致贫人口、防止返贫监测对象及脱贫人口名单，以正式盖章文件及电子版形式分类推送至县医保局，同步推送当月在册电子版名单。

（三）特殊人群动态比对及政策落实机制。县医保局收到县民政局和乡村振兴局动态调整的特殊人群名单后，在5个工作日内完成参保登记、参保状态核查、分类标识身份属性，并做好动态调整工作台账。已参保缴费的，按规定落实医疗保障待遇；未参保缴费的，县医保局将未参保人员名单传递至乡镇政府，由乡镇政府做好核实和动员参保工作；年中被调出低收入人口前，已按照低收入人口享受的医疗保障待遇不予追回。

（四）特殊人群参保核查及应保尽保机制。县医保局常态化核查特殊人群参保状态，对于疑似未参保缴费的，及时推送至乡镇政府核实未参保缴费原因，建立健全参保登记工作台账。因死亡、失联、参军、服刑等原因未参保缴费的，乡镇应及时与民政和乡村振兴部门联系，动态调出特殊人群范围，医保部门做暂停参保处理。因动态新增、新生儿、新识别、退伍、服刑期满等原因未参保缴费的，以及因自愿放弃和其他原因未参保缴费的，乡镇逐一做好参保动员工作，确保特殊人群应保尽保。

（五）特殊人群集中参保及资助参保机制。每年9月底前，县民政局和乡村振兴局分别以正式盖章文件及电子版形式，将在册特殊人群名单推送至县医保局。县医保局在5个工作日内完成低收入人口参保信息登记，并将登记信息传递至县税务局，做好新一年度医保费征收工作，落实分类资助参保政策。12月底前，根据县民政局和乡村振兴局确定的在册低收入人口和脱贫人口信息，县医保局会同县税务局做好新一年度参保补退费工作。

（六）低收入人口追溯救助及申请救助机制。

1.追溯救助。特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象在认定救助对象身份前当年内个人自付的合规医疗费用，按照户申请，乡镇审核，县级医保部门审批的程序给予追溯救助。

2.申请救助。因病致贫重病患者按照户申请，村（社区）评议，乡镇审核，县民政局认定，县医保局审批的程序，对在身份认定当年内个人自付的合规医疗费用给予相应救助。

具体救助流程参照《依申请医疗救助操作规程》执行。

二、强化组织保障

（一）加强组织领导。各乡镇、县政府有关部门要切实履行好自身工作职责，严格落实医疗保障防止返贫致贫工作机制，及时开展监测比对、入户核实、及时反馈，做到“早发现、早干预、早帮扶”，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。

（二）加强部门协同。县医保局要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策；县民政局要做好特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、支出型困难家庭等低收入人口的认定和信息共享，加强各类救助政策有效衔接；县乡村振兴局要做好返贫致贫人口、防止返贫监测对象的认定和信息共享，加强防止返贫动态监测工作，重点对防止返贫监测对象、脱贫人口开展动态监测和帮扶；县税务局做好医疗保险费征收工作。县医保局牵头召集相关部门每季度召开一次专题会议，会商沟通特殊人群信息核查、参保缴费、监测预警等重难点问题。

（三）强化预警处置。各乡镇对县保局反馈的预警信息，要组织乡(镇)村干部、驻村工作队等，第一时间入户开展核查，相关信息要一次性核全、核细、核准，因户精准施策。县乡村振兴局、县医疗保障局、县民政局将不定期通过入户走访、访谈乡村干部、驻村工作队等方式抽查各乡镇、村（社区）预警信息核查办理情况。

（四）加强基金管理。加强医疗救助基金预算管理，严格落实医疗救助基金管理相关规定。医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户，实行分账核算、专项管理、专款专用。医疗救助基金应全部用于补助救助对象符合规定的参保及疾病救助支出，不得从中提取管理费或列支其他任何费用。建立健全定期对账制度，每季度末和年度终了，认真做好医疗救助基金的清理和对账工作。

黟县医疗保障局

2022年12月23日